本期撰稿专家
志愿服务总队专家型志愿者、上海中医药大学附属龙华医院上南院区肾病科 张权 李文诗
今年38岁的工程师张先生（真实病例，为保护患者隐私匿名），是上海龙华医院上南院区肾病科王琳主任的老病人。张先生的肾病可以追溯到2015年6月，他因食用小龙虾后出现双下肢浮肿，并伴见大量泡沫尿，时查24h尿蛋白定量6.73g/2.6L，白蛋白21.91↓g/L，肌酐83.10umol/L，诊断为为肾病综合征（NS），至中山医院行肾穿刺活检术，病理诊断为：局灶节段性肾小球硬化症（FSGS，顶端型），予行激素（初始75mg）治疗一年，尿蛋白转阴。奈何天公不作美，2017年年初张先生在受寒感冒后再次出现泡沫尿和双下肢水肿，时查尿蛋白质2+，白蛋白30.27g/L，肌酐82.99umol/L，张先生首次复发后因不愿再服用激素治疗，慕名到上海龙华医院上南院区肾病科王琳主任门诊寻求中医药治疗，时予我科陈以平教授协定方肾七方加减。可喜的是，张先生坚持服中药3个月后尿蛋白转阴，24h尿蛋白定量从1349mg/2.55L大幅度降至166mg/3.6L，白蛋白从27g/L升至36g/L。后张先生又坚持服中药1年余，指标稳定在肾病临床治愈水平（24h尿蛋白定量＜150mg），遂停服中药。 天有不测风云，2022年4月上海封控，热心肠的张先生投入到小区志愿者工作中，因过于劳累导致免疫力下降而不幸感染新冠，感染新冠10天左右，张先生就惊愕地发现肾病复发了！再次出现大量泡沫尿和双下肢浮肿。新冠核酸转阴后，查尿常规：尿蛋白（4+），白蛋白25.4↓g/L，肌酐128.6↑umol/L，eGFR-EPI：60.76 ↓ml/min·1.73m2 。张先生眉头紧锁，相比6年前这次复查病情更重了，第一次出现了肌酐的升高，发展到肾功能不全。顷刻间他第一时间想到5年前将他治愈的王琳主任，于是当机立断又来到龙华医院上南院区肾病科王琳主任门诊寻求治疗。王琳主任在详细询问病史、切脉观舌后开具中药，以陈以平教授协定方尿C方加减。张先生每日规律服中药1月后复查，24h尿蛋白定量101mg/1.5L，白蛋白48g/L，肌酐72umol/L，eGFR-EPI：112.49ml/min·1.73m2 ，24h尿蛋白定量低于参考值下限，且肾功能恢复至正常水平！张先生在7月再次复查，尿蛋白仍为（-），肝肾功能各项指标均在正常范围内，张先生顿时如释重负地大松一口气！这就是中医药创造的奇迹！ 图1 张先生2015年6月—2022年7月的24h尿蛋白定量变化趋势 （*：因封控未行24h尿检查，按照尿pro4+估算） 图2 张先生2015年6月—2022年7月的尿蛋白定性变化趋势 图3 张先生2015年6月—2022年7月的血清白蛋白变化趋势 图4 张先生2015年6月—2022年7月的血清肌酐变化趋势 什么是 肾病综合征？ 肾病综合征（NS）是常见的肾小球疾病，是以大量蛋白尿（24h尿蛋白定量≥3.5 g）、低蛋白血症（血清白蛋白≤30 g/L）、水肿、高脂血症为临床特征的一组症候群，即俗称的“三多一少”症状，其中大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断该病的必备条件。如张先生在2015年6月时查24h尿蛋白定量为6.73g，白蛋白为21.91g/L，所以就被扣上了“肾病综合征”的帽子了。 张先生经肾穿刺病理活检后被诊为“局灶节段性肾小球硬化症（FSGS，顶端型）。FSGS 是临床常见的肾小球疾病，常表现为大量蛋白尿（24h尿蛋白定量＞3.5g）、肾病综合征。FSGS的蛋白尿程度与预后密切相关，蛋白尿＞3.5g/d的患者约50%在5-10年后发展至终末期肾病（ESRD）。FSGS的西医治疗部分有效，但亦常存在治疗失败和病情反复。例如↓ ①原发性FSGS患者对激素的敏感性较差，缓解率≤30%，完全缓解率＜20%； ②对激素抵抗的患者，有研究显示，在接受12个月的环孢素治疗后，仅46%的患者达到完全或部分缓解，33%的患者在停药后复发； ③环磷酰胺和他克莫司也可使30%-60%的成人患者达到部分缓解，但可能会带来部分副作用，其中最为常见的为肾毒性和神经毒性。 中医如何治疗 肾病综合征呢？ 肾病综合征归属于中医“水肿病”等范畴。其病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。水肿病病因可概括为风邪袭肺、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦等。 如张先生每每在饮食腥鲜发物、风热犯肺卫时起病。由于致病因素及患者体质的差异，水肿的病理性质有阴水、阳水之分，故治疗方法亦有所不同。阳水应发汗、利水或攻逐，以祛邪为主，同时配合清热解毒、健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法；对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施，视病情的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。 感染新型冠状病毒 会造成肾损伤吗？ 虽然冠状病毒病（新冠肺炎）主要是一种呼吸道疾病，但肾脏受累也得到了证实。急性肾损伤（AKI）是新冠肺炎的常见并发症，而急性肾小管坏死是导致新冠肺炎相关急性肾损伤（CoV-AKI）最常见的原因，表现为血清肌酐、血尿和/或蛋白尿增加、肾脏影像学异常，同时也可能出现电解质异常，如高钾血症。例如，华中科技大学同济医学院710名新冠肺炎患者的研究表明，44%的患者有蛋白尿和血尿，26.9%为单纯性血尿，15.5%的患者血清肌酐升高，14.1%尿素氮水平升高。在某些情况下，还可能引起肾小球肾炎，包括塌陷型局灶节段性肾小球硬化。 与此同时，英国牛津大学的流行病学调查发现，患有慢性肾脏病者更有可能被新冠病毒感染而加重本身肾病病情，因此对于本身有肾脏疾病的朋友在春秋感冒流行季节应更加注重个人防护！如感染后出现肾病加重，可周一到周五上午，周六和周日全天，至上海中医药大学附属龙华医院（上海市徐汇区宛平南路725号），挂号：“慢性肾病康复”门诊，到门诊五号楼二楼6诊室就诊。 致广大肾脏病友：个人防护小知识！ 1、戴口罩，要坚持！ 2、勤洗手，讲卫生！ 3、常通风，不可少！ 4、少聚集，不扎堆！、 5、分餐食，讲礼仪！ 6、强免疫，早预防！
